昌平法院：人身保险合同纠纷凸显医学术语障碍

随着社会经济的进步和公众健康意识的提升，人身保险已成为家庭风险管理和个人健康保障的重要工具。然而，围绕保险条款的理解差异、投保人履行告知义务的情况、以及理赔标准的判定等问题，导致人身保险合同纠纷日益增多。为了有效维护消费者的合法权益，并推动保险行业的健康发展，北京市昌平区人民法院对近五年审结的人身保险合同纠纷案件进行了专项调研，以总结其案件特征及成因。

昌平法院指出，调研发现，涉及人身保险合同的纠纷案件，其争议焦点相对集中，主要围绕投保人是否履行了如实告知的义务、保险公司是否承担保险责任以及发生保险事故的原因是否明确、以及保险条款的效力如何以及如何解释和适用等三个关键问题展开。其中，保险合同中普遍存在显著的医学专业壁垒，疾病的定义、临床分型以及理赔所需的医学指征等，往往使用专业的医学术语进行表述，这容易导致投保人与保险公司之间在认知上产生分歧。此外，团体保险的个体化处理、跨平台投保等新兴业务模式也层出不穷。这使得保险合同关系呈现出主体多样、条款零散、保障场景化等特点，导致权利义务的传导链条变得更为复杂。

“保险公司在提示说明和条款解释方面存在不足，导致投保人未能真正理解条款内容及其法律后果。”在情况通报会上，昌平法院党组成员、副院长曹松清介绍道，电子投保的普及进一步加剧了信息不对称的问题。一些重要的提示、免责条款以及健康告知等内容，常常仅以加粗等形式化手段进行提示。保险公司在核实投保人的健康状况和风险信息方面不够充分，而投保人对合同的约定事项以及可能面临的拒赔风险也缺乏足够的认识，这使得合同订立的基础不够牢固。此外，针对新业态下的保险规则尚不完善，也导致了争议的频繁发生。

昌平法院发布了法律提示，要求保险公司必须坚守合规底线，不断优化产品设计和条款内容。在电子投保过程中，应显著提示免责条款，并切实履行必要的健康询问和提示说明义务，杜绝任何虚假或误导性宣传。同时，投保人也应审慎地阅读保险条款，如实告知自身的健康信息，并增强保存相关证据的意识。

在合同约定的医院就诊，保险公司拒赔是否符合规定？外卖骑手在获得职业伤害赔偿后，是否还能申请意外险的理赔？以等待期内已患病为由进行拒赔，消费者应如何维护自身权益？在本次通报会上，昌平法院民二庭庭长李雪莲和副庭长王开艳公布了六起典型案例，并针对人身保险合同纠纷中常见的多类情况提供了法律指导。

此外，昌平法院还建议，保险公司应进一步改进健康询问环节的设计和内容。例如，可以设置合理的阅读时间，通过弹窗提示、逐条勾选确认等方式来履行健康询问义务，确保投保人能够充分了解并告知其应披露的信息。

责任编辑：曹睿潼

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