上海警方破获300万长护险基金诈骗案
被称为社保“第六险”的长期护理保险，是我国社会保障体系的关键组成部分。然而，为了获取非法利润，一些护理机构与评估机构串通，组织大量并非失能的老年人进行“长护险”失能等级评估，并操纵评估结果，以此诈骗“长护险”医保基金。
4月29日，上海市公安局举行新闻发布会，通报了上海警方侦破的首例新型诈骗“长护险”医保基金案件，共逮捕了5名犯罪嫌疑人，涉案金额超过300万元。自2025年以来，上海公安机关通过“砺剑”专项行动，已侦破多起诈骗“长护险”的犯罪案件，抓获10余名嫌疑人，涉案总金额达400余万元。
组织大量非失能老人进行失能等级评估，伪造评估结论
2025年12月，上海市公安局经侦总队接到举报线索后，联合黄浦分局成功侦破了本市首起新型诈骗“长护险”医保基金的案件。此前，市公安局经侦总队于2025年8月接到的举报指出，本市一家护理机构与一家评估机构勾结，组织了众多并非失能的老年人进行“长护险”失能等级评估，并出具了虚假的评估报告。经侦总队联合医保局等行政监管部门深入研判，发现该护理机构为谋取不当利益，通过人为操控和虚假评估的方式，大规模骗取“长护险”医保基金。警方随即对此展开立案侦查。
经调查，某护理机构的负责人朱某为了非法获利，自2023年9月起，与某评估中心的法定代表人苏某合谋，策划骗取“长护险”医保基金。朱某指派护理机构的业务主管徐某负责对外招募老年人，声称“协助申请长护险，并保证通过失能等级评估”。徐某先后诱导了200余人委托该护理机构代为申请“长护险”。随后，朱某安排专人携带这些申请人的身份证，前往街道社区事务受理服务中心申请“长护险”失能等级评估，并安排申请人集中入住该护理机构接受评估。在此过程中，朱某还指导申请人在评估时“故意表现出无法起床”“无法行走”“无法独立站立”等症状，以伪装成失能、失智的状态。
随后，评估中心法定代表人苏某按照朱某预先提供的名单，指使评估人员在明知申请人并未实际失能、失智的情况下，通过人为操控评估指标，将原本应评定为零至一级失能等级的老人，虚假评定为具有“无法独立行走、瘫痪在床”等失能特征的三至六级失能等级。其中，一些被评定为六级失能（无法自理）的申请人，实际上行动自如，甚至多次外出旅游。评估机构的评估人员将评分结果上传至系统，最终完成了虚假评估，从而帮助护理机构从医保部门按月骗取“长护险”费用。
警方还发现，护理机构派遣的护工前往上述申请人家中，并非提供专业的照护服务，而是进行打扫卫生等家政服务。截至案发，朱某等人已累计骗取“长护险”医保基金超过300万元，这些资金均未用于失能群体的照护服务。
在掌握了充分的证据后，2025年12月，上海警方成功逮捕了包括护理机构负责人朱某、业务主管徐某，以及评估中心负责人苏某和评估员在内的5名犯罪嫌疑人，彻底摧毁了这个勾结起来骗取“长护险”医疗保险基金的犯罪团伙。目前，所有涉案人员均已被依法批准逮捕，案件仍在进一步侦办中。
开展专项整治，严厉打击“假评估”“假服务”行为
长期护理保险制度是应对人口老龄化、满足失能人员护理需求的重要民生举措。上海市自2017年启动试点以来，医保基金已累计支出超过200亿元，平均每年保障近40万失能老人。然而，在试点过程中，部分评估机构出现了虚假评估、串通造假等违规违法行为，严重威胁到基金安全，并损害了制度的公平性，亟需进行严厉整治。
上海市公安局指出，以往的案例多以零散的个案形式出现，而本次案例中的诈骗手法呈现出分工明确、相互勾结的新型特征。该诈骗团伙采取“招募人员—虚假评估—骗取结算”的模式运作。上游的中介负责物色老人，中游的失能等级评估机构进行虚假评估，下游的团伙伪造护理记录并完成医保结算，形成了一个完整的骗保闭环。同时，不法护理机构、评估机构与中介、护工之间相互串通，构成了一个利益共同体。不法机构甚至主动修改数据、虚构服务，充当了骗保的“平台”和“媒介”。在此过程中，不法中介常常利用老年人信息不对称、防范意识较弱的特点，以“低价家政服务”等为诱饵，诱导部分老年人配合虚假评估，最终导致医保基金被骗。
如何才能加强监管，确保“长护险”制度的规范运行？上海市医保局表示，将重点从三个方面加强监管。首先，完善制度机制，夯实监管基础。聚焦突出的违法违规问题，深入挖掘其背后的风险因素，并完善监管规则体系。其次，紧盯关键环节，开展专项整治。重点打击“假评估”、“假服务”等行为。同时，联合卫健、民政等部门开展联合执法。对于存在虚假评估、串通骗保行为的，将依法处以罚款、吊销资质、列入失信名单；构成犯罪的，将移送司法机关追究刑事责任。第三，创新监管模式，融合技防和人防手段，并对评估结果存在问题的重点区域、重点机构进行专项核验。
上海市公安局表示，未来将继续保持对涉及医保民生领域的犯罪行为的高压打击态势，并加强与医保局等行政监管部门的合作。通过采取零容忍的打击态度、全链条的协同配合以及多维度的治理措施，全面构建民生安全屏障，坚决捍卫医保基金的安全以及社会公平正义。
澎湃新闻记者 徐亦嘉
责任编辑：曹睿潼
新浪财经声明：此消息系转载自合作媒体，新浪财经登载此文出于传递更多信息之目的，文章内容仅供参考，不构成投资建议。
郑重声明：1.根据《证券法》规定，禁止编造、传播虚假信息或者误导性信息，扰乱证券市场；2.用户在本社区发表的所有资料、言论等仅代表个人观点，与本网站立场无关，不对您构成任何投资建议。用户应基于自己的独立判断，自行决定证券投资并承担相应风险。
