人身意外险困局：五大巨头垄断八成市场，超低赔付率引深思

每经记者 | 袁园 每经编辑 | 张益铭

每逢节假日，“特种兵式”出游的打工人便挤爆各大景区；从桨板、飞盘到攀岩、徒步及网球，昔日的小众运动纷纷破圈，演变为全新时尚风潮；运动户外品牌随之迎来爆发式增长——这些新兴的运动与旅行模式，正直接催生出更加多元、细分的意外险需求。

《每日经济新闻》记者经梳理统计发现，截至 5 月 18 日，已有 69 家人身险公司公布了个人意外险业务的经营状况。该业务保费总规模达 189.34 亿元，期末风险保障金额逼近 67 万亿元，同期赔款支出为 22.30 亿元，整体赔付率维持在 12% 上下。

“学界与精算界普遍共识认为，短期商业意外险若要健康、可持续地发展，其合理的综合赔付率应处于 40% 至 60% 之间。”北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生向《每日经济新闻》记者指出，若赔付率长期低于 20%，甚至下探至 10%，往往折射出产品在定价机制、渠道结构或理赔流程上存在结构性扭曲。

依据《意外伤害保险业务监管办法》（下称《办法》）规定，保险公司须在每年 4 月 30 日前，公开披露其上一年度个人意外险业务的运营详情。

记者梳理发现，就保费收入而言，大型人身险公司依然是个人意外险市场的主力军，保费规模高达数十亿元；相比之下，中小型人身险公司的意外险保费收入普遍微薄，仅数万元至十余万元不等，部分甚至以赠险形式存在，几无保费进账。

数据显示，2025 年国内人身险公司个人意外险保费总规模虽达 189.34 亿元，但市场格局高度集中。保费收入排名前五的人身险机构，其个人意外险保费合计达 167.87 亿元，占比超过八成。

具体而言，2025 年平安人寿个人意外险保费收入为 91.16 亿元，中国人寿(34.750, -0.61, -1.73%)同年该项业务收入为 45.68 亿元，太平人寿为 14.04 亿元，友邦人寿为 12.45 亿元，太保寿险为 4.54 亿元。除这五家头部险企外，其余 64 家人身险机构的市场份额总和仅为 11.34%，平均每家险企保费收入不足 3000 万元。

值得注意的是，尽管中国人寿、平安人寿、太保寿险等机构的个人意外险规模庞大，但若置于各自公司整体业务版图中审视，意外险保费规模实则持续萎缩。例如，中国人寿 2025 年意外险保费同比下滑 13.5%；太平人寿意外及短期健康险业务同比下降 4.5%；将寿险与健康险合并披露的中国平安(54.890, -0.61, -1.10%)亦不例外，其短期健康险及意外险保费同比下降 11.3%。

不仅是头部人身险企，整个人身险行业的意外险业务也面临增长乏力的困境。数据显示，2025 年保险行业意外险保费为 368 亿元，较 2024 年同比下降约两成。业内人士分析指出，受财产险公司竞争冲击，人身险行业意外险延续了近年来的负增长态势，2025 年市场占比进一步收窄。

“近年来，意健险在险企战略规划中的地位显著下降，部分意外险甚至沦为赠险工具。究其原因，一是监管压缩了渠道套利空间：整治手续费违规返还和账外操作，限制了中间商的暴利动能，使得险企传统的高渠道费获客模式逐渐失效。”朱俊生表示，二是件均保费低、运营成本高，导致意外险在价值转型背景下性价比偏低。维护 IT 系统、核保及理赔系统的成本与新增业务价值相比缺乏优势，致使意外险被边缘化。此外，意外险被异化为营销与获客工具。低赔付率意味着真实风险成本低，部分险企更倾向于将其作为主险的营销手段或获取客户信息的工具，而非依赖承保端盈利。

需要指出的是，相较于个人意外险的保费规模，其赔付率表现略显“尴尬”。数据显示，2025 年人身险机构个人意外险业务风险保额高达 66.62 万亿元，但整体赔款支出仅为 22.3 亿元，人身险行业个人意外险赔付率约为 11.78%。

有业内人士认为，短期商业意外险健康、可持续的合理综合赔付率至少应在 40%~60% 区间。若以此标准衡量，2025 年人身险机构的个人意外险赔付率显然偏低，究竟为何会出现此种状况？

朱俊生分析认为，首先，过高的渠道成本导致可用于风险覆盖的纯保费极低。许多意外险嵌入特定场景（如航旅险等），渠道手续费高达保费的 60%~80%，从而拉低了名义赔付率。其次，信息不对称和低报案率也是关键因素。大量意外险作为信用卡附加险或平台捆绑险销售，消费者往往未意识到已投保或忘记投保，导致潜在理赔未能兑现。另外，伤残评定标准与小额医疗赔付结构也压低了赔付水平。产品大额赔付多依赖《人身保险伤残评定标准》，轻微伤害如软组织损伤或轻微骨折难以达标，仅能获得少量医疗费赔付，从而天然降低了整体赔付支出。

从赔付端表现来看，不同规模的险企呈现出显著分化特征：头部险企凭借规模效应和风控优势维持合理赔付水平，而部分中小险企则面临赔付率过高甚至亏损的压力。例如，平安人寿、中国人寿赔付率均在 6% 以内，而和谐健康、长生人寿、横琴人寿、上海人寿等机构赔付率则突破 100%。

朱俊生认为，要打破“低赔付、高成本、边缘化”的恶性循环，意外险需从“渠道驱动”向“风险治理”转型。在精算定价方面，应由“渠道定价”转向“风险定价”，挤出水分，提升产品价值感；在产品设计上，可扩大意外医疗与小额赔付的覆盖范围，增强客户获得感；在渠道创新方面，可推动数字直销与场景直达，通过 App、小程序等直销方式削减中间环节，将节省的成本转化为保额提升或保费折扣；在理赔管理上，可利用大数据实现数字化减损与主动理赔，在航旅、大健康等场景中实现“触险即提示”，以提高报案率与理赔效率。