商保助力创新药械支付，行业规范亟需完善

随着中国成为全球最具活力的创新药械研发地，商业保险在支持创新药械支付方面迈入新阶段。

最新发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》调研显示，2025年基本医保支出约905亿元，而商业健康险对创新药械的支付规模达到152亿元，同比增长23%。

当前，商业保险在目录管理、精算定价、处方流通、数据共享及风险共担机制等方面仍面临精细化管理挑战，亟需建立统一的创新药械保障管理框架和信息平台。

商保支付创新药械规模达152亿元

白皮书指出，中国已成为全球最活跃的创新药械研发地之一。2018至2025年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近40%，2025年该比例升至47.4%，显示中国在全球新药研发中的重要地位。

成果转化也在加速，2025年我国获批上市的创新药达119个，较2020年增长248%，其中4个本土自主研发的“首创新药”成功上市。

创新医疗器械领域同样发展迅速。白皮书数据显示，“十四五”期间我国累计批准创新医疗器械292个，较“十三五”增长3.3倍，脑机接口、脉冲电场消融等前沿设备实现全球突破。同时，中国创新药出海势头强劲，2025年交易总金额达1366.8亿美元，同比增长192.2%，首付款规模增长226.8%。

白皮书提到，治疗范式的突破提升了临床疗效，也推高了治疗成本。例如，恶性肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等领域的创新疗法价格已升至数十万甚至百万元：CAR-T细胞疗法单次治疗价格在99.9万至130万元之间，罕见病基因治疗单次费用最高达350万元，阿尔茨海默病对因治疗药物年费用在20万至28万元之间。基本医保以“保基本”为主，难以全面覆盖高值创新药械。

因此，构建以商业健康险为支柱的多元支付体系，已成为支撑创新药械可持续发展、提升患者用药可及性的关键。

数据显示，2025年我国商业健康险保费规模达9973亿元，近十年复合增长率为15.3%，成为仅次于基本医保的重要支付方。

在创新药械支付方面，商业健康险已形成多层次、多场景的支付格局，保障能力持续提升。

白皮书显示，2025年我国商业健康险对创新药械的支付规模达152亿元，同比增长23%。其中，医疗保险支付82亿元，占比54%，是商业健康险中的主要支付方式；个人医疗险支付规模同比增长40%，重疾险以定额赔付形式支付70亿元。

建议建立创新药械保障管理框架

白皮书指出，2025年商业医疗险对创新药械的保障已覆盖绝大多数品类和购药场景。院内用药通常不设种类限制，院外药房和海南博鳌等先行区购药也纳入保障范围，药品保障种类从肿瘤靶向药、免疫药扩展至罕见病用药、慢病创新药及高值器械。

但同时，保险行业在创新药械支付管理中仍存在保障清单管理粗放、精算定价基础薄弱、处方外流不畅、数据互通不畅等问题。

白皮书建议，为发挥商保对创新药械清单式管理的潜在价值，保险行业应建立系统化的支付清单准入和管理框架，包括目录准入、定价管理与运营管理三个方面。

在清单准入管理方面，建议建立以增量成本效果比（ICER）为核心的科学准入机制，结合药械临床综合价值和商保综合价值两大维度。

在定价管理方面，建议对成熟药械采用经验定价法，对新兴药械采用模型定价法，并建立动态定价回溯机制。

在运营管理方面，建议建立独立的创新药械目录动态调整机制，及时剔除退市、低效品种，同时构建全流程风控体系，防范逆选择、重复理赔、超适应症用药等风险。

当前保险行业正积极推进商业医疗险标准条款、药品保障支付清单等基础设施建设，以提升保险行业支持创新药械产业发展的整体性、科学性和可持续性。

白皮书同时指出，药械支付清单将建立保险行业和创新药械产业的联络机制，但两个行业的深度融合需要一条类似输油管道的“直通管道”来联通实现。

白皮书提出，为实现商业保险与医药产业的深度协同，市场主体亟需搭建中立、可监管的商保创新药信息及运营平台。在此基础上，AI技术将成为这条“产业直通管道”的智能引擎，为药险融合注入新动能。

白皮书特别强调，AI应用必须严守合规底线，坚持人机协同原则，处方权与拒赔权始终由人工专家最终决策，确保每一项决策都可追溯、可解释。

责任编辑：曹睿潼

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