医保局通报四起医院违规典型案例

国家医疗保障局公开披露了四起定点医疗机构违背医保协议的典型案件，涵盖接送病患、减免费用，以及医护人员篡改病历、操作失范、降低入院门槛等侵蚀医保基金的行为。此举不仅导致医保资金流失，更损及定点机构公信力，引发负面社会反响。各定点医疗机构务必严守《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医保服务协议，夯实内部管理根基，优化岗位职能、风险预警与追责机制，毅然根除各类违法违规违约行径，全力捍卫百姓的“看病钱”与“救命钱”。

一、陕西省西安市周至丰融医院违背医保协议、滥用医保基金案例

2025 年 12 月，陕西西安医保部门在排查周至丰融医院相关线索时查明，该院存在专车接送患者、医务人员拿提成及利益回扣等乱象。其员工薪资单列有患者介绍费，财务账目中含大量运输与燃油报销凭证，患者自付部分以欠条挂账长期未结，且监控录像显示有向住院患方返现情形。此外，该院还存在诊疗操作不规范，如重复利用同一 B 超影像出具报告；重复上传 DR 检查费用；部分病历缺失病程记录、医嘱及治疗单等关键信息；进销存管理无序；超量上传结算费用等违规问题。

依照《西安市定点医疗机构医疗保障服务协议》，属地医保部门作出如下处置：1．终止该院定点医保服务协议；2．约谈相关负责人，勒令退回违规使用的医保基金 106.11 万元，并征收违约金 29.16 万元，总计 135.27 万元；3．对相关责任人的医保支付资格记 6 分；4．将问题线索移送西安纪检、公安、卫健及市监等部门联动查处。现阶段，涉案违规资金及违约金共 135.27 万元已全额追回。

二、山东省菏泽市郓城夕阳红医院违背医保协议、滥用医保基金案例

2025 年 12 月，山东菏泽医保部门在核查郓城夕阳红医院问题线索过程中，发现该院存在伪造篡改病历、虚构诊疗项目等违法使用医保基金行为。经由病历剖析、数据比对及走访患者等手段，查实该院法人薛某自 2022 年起，伙同护士张某、眼科医师王某，通过修改患者病历虚构二次住院事实，利用虚假病历骗取医保报销，涉案总额达 31.09 万元。

依据《山东省菏泽市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理决定如下：1．解除该院定点医保服务协议；2．责令该院退回违规使用的医保基金。3．同步将问题线索移交菏泽公安等部门联合查办。当前，郓城县公安局已立案侦查，对 3 名涉案嫌疑人以诈骗罪采取刑事强制措施并移送检方审查起诉，涉案医保资金 31.09 万元已被公安机关全额暂扣。

三、江西省宜春市丰城华康医院违背医保协议、滥用医保基金案例

2025 年 12 月，江西宜春医保部门在核查丰城华康医院线索时发现，该院存在降低入院标准、过度检查治疗及挂床住院等行为。该院将仅需门诊服药或简单碎石取石的小结石无症状患者按住院处理，部分患者办完住院仅做简单检查或用药即离院；对无手术指征者实施套餐式术前检查；4 名受聘医生未注册或未备案多点执业，存在无资质人员签写报告、开具处方及无效诊疗等现象。此外，该院还存在高套分值、住院人数超核定床位等问题，各类违规致医保基金损失共计 197.15 万元。

根据《江西省宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》，属地医保部门处置如下：1．暂停医保服务协议 1 个月；2．责令退回违规使用的医保基金；3．移交行政部门，于 2026 年 2 月对该院处以 63.95 万元行政罚款；4．对 6 名责任人医保支付资格记 3 分。目前，损失的 197.15 万元医保基金已悉数追回。

四、广西壮族自治区来宾市忻城仁爱医院违背医保协议、滥用医保基金案例

2025 年 12 月，广西来宾医保部门在核查忻城仁爱医院线索时发现，该院存在以村为单位集中住院现象，患者多属同乡同村，甚至出现夫妻同入院情况。该院雇佣外联人员拉拢病患，患者仅需缴纳 200 元（含 150 元押金与 50 元伙食费），出院时由外联人员与收费员批量结算。此外，该院还存在将目录外热凝术串换为目录内射频消融术、CT 由他人远程读片、伪造病历及夸大病情等问题，涉及违规使用医保基金 168.14 万元。

2026 年 1 月，依据《广西壮族自治区来宾市定点医疗机构医疗保障服务协议》，忻城市医保中心作出处理：1．暂停医保服务协议 3 个月；2．责令退回违规医保基金 168.14 万元，并按 20% 收取违约金；3．对 4 名责任人医保支付资格分别记 5 至 9 分。截至目前，违规资金及违约金合计 201.76 万元已全额追回。