医保局部署“十五五”监管：力争五年内全覆盖检查定点机构

新华社北京 5 月 13 日电（记者彭韵佳）国家医保局于 13 日公布了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026 年—2030 年）》，确立了在“十五五”时期，全力实现全国范围内定点医药机构现场检查全覆盖的目标。

现阶段，欺诈骗保手段日趋隐蔽、专业且复杂，加之医保覆盖范围拓展及支付方式改革深化，基金风险防控挑战加剧。该行动计划阐明了未来五年监管工作的指导方针、基本原则、核心目标及重点任务，为基金监管指明方向。

计划强调推动监督检查无死角，涵盖全国所有统筹区、各类主体、各种类型、性质、规模、场景及险种。其家级飞行检查将逐年覆盖各省，五年内遍及所有地级市；省级飞检每年覆盖全省地市，五年内延伸至所有县区；市县医保部门需因地制宜，五年内达成辖区内定点医药机构与经办机构现场检查全覆盖。此外，计划首次提出探索长期护理保险专项飞行检查。

技术赋能是本计划的一大亮点。方案指出，需强化大数据监管模型的研发与应用，紧盯典型违规行为、特定群体、药品耗材、诊疗项目及病种险种等关键领域，构建多维监管模型矩阵，以增强精准识别与监测预警能力。同时，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的“三道防线”建设。

未来五年将致力于构建系统完备、科学规范、运行高效的长效监管格局，进一步强化定点零售药店职工医保个人账户使用的监督管理，研究制定日常监管办法，探索建立长护险基金监管制度，逐步完善覆盖各险种、主体及环节的基金监管法规体系。同时，建立奖惩并重的信用管理机制，构建包含定点医药机构、从业人员及参保人的信用管理体系。

国家医保局表示，该计划明确了未来五年的监管框架，旨在通过构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全面强化监管力度，严厉查处各类违法违规行为，坚决守住群众的“看病钱”和“救命钱”，助推医保、医疗、医药事业的高质量发展。