医保定点机构管理新规出台

国家医疗保障局令

第2号

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已于2020年12月24日经第2次局务会议审议通过，现予发布，自2021年2月1日起正式实施。

局长胡静林

2020年12月30日

医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

第一章总则

第一条为强化和规范医疗机构医保定点管理，提升医保基金使用效能，切实维护参保群众权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，特制定本办法。

第二条医保定点管理应坚持人民健康优先，贯彻保障基础、公平透明、权责清晰、动态调节原则，推进医保精细化运作，助力医疗服务供给侧改革，向参保者提供适配的诊疗服务。

第三条医保行政部门负责制定定点管理政策，并在申请受理、专业评估、协商签约、协议执行与终止等环节对经办机构及定点机构实施监管。经办机构负责遴选定点机构、签订医保服务协议（简称“医保协议”），提供经办支持并开展协议管理与考核。定点机构须遵守医保相关法规政策，依规为参保人员提供医疗服务。

第二章 定点医疗机构的确定

第四条统筹地区医保行政部门根据居民健康需求、服务管理实际、基金收支状况、区域卫生布局及机构设置规划，合理配置本地区医保定点资源。

第五条具备以下资质的医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设医疗机构。

互联网医院可依托其实体机构申请补充协议，其符合医保支付范围的服务费用，由统筹区经办机构与实体机构按规结算。

第六条申请机构需同时满足以下基本条件：

（一）正式运营满3个月以上。

（二）至少配备1名执业医师（含乡村医生或中医专长医师），且注册地在该机构。

（三）主要负责人分管医保工作，设专职或兼职管理人员；床位超100张的机构应设立内部医保管理部门，配备专职人员。

（四）建立符合医保协议要求的管理制度，包括财务、统计、信息、质量安全等核心制度。

（五）信息系统技术标准与医保系统兼容，实现数据对接，实时上传就诊信息，支持直接联网结算。建立药品、诊疗项目、耗材、病种等基础数据库，统一使用国家医保编码。

（六）符合法律法规及省级以上医保部门规定的其他要求。

第七条申请时需提交材料包括：

（一）定点申请表；

（二）执业许可证或备案证复印件；

（三）内部管理制度与财务制度文本；

（四）医保相关信息系统资料；

（五）基金使用预测分析报告；

（六）省级医保部门要求的其他材料。

第八条经办机构应即时受理申请，材料不全的应在5个工作日内一次性告知补正。

第九条经办机构组织评估小组或委托第三方开展书面或现场评估，成员涵盖医保、医疗、财务、信息等领域专家。评估时限不超过3个月（不含补材料时间）。评估内容包括：

（一）核查执业许可或备案资质；

（二）核查医务人员执业信息及注册情况；

（三）核查基础设施与设备是否匹配服务功能；

（四）核查管理制度、财务制度及卫健评审结果；

（五）核查信息系统是否支持联网结算。

评估结果分合格与不合格。合格者列入拟签协议名单并公示；不合格者应获整改建议，3个月后可复评，复评仍不合格者1年内不得再申请。

省级医保部门可依本办法细化评估细则。

第十条评估合格机构经协商一致后，与统筹区经办机构自愿签订医保协议，原则上由地市级及以上机构签约并报同级行政部门备案。协议明确双方权责，期限通常为1年。

第十一条经办机构应公开已签约定点机构名称、地址等信息，便于参保人员选择。

第十二条有下列情形之一者，不予受理定点申请：

（一）主营非基本医疗服务如医美、辅助生殖、生活照护、种植牙等；

（二）未执行医保定价政策；

（三）未履行行政处罚责任；

（四）曾以欺诈手段申请定点且未满3年；

（五）因违法被解约未满3年或虽满3年但未履责完毕；

（六）因严重违约被解约未满1年或虽满1年未履责完毕；

（七）负责人曾致原机构被解约未满5年；

（八）负责人被列入失信名单；

（九）其他法定不予受理情形。

第三章定点医疗机构运行管理

第十三条定点机构有权依法获得医保结算款，监督经办履约情况，并对医保政策完善提供建议。

第十四条必须严格履行医保协议，合理诊疗收费，优先使用医保目录内药品耗材，控制自费比例，提高基金效率。严禁为非定点机构代结医保费用。

经办机构拒付费用、扣减保证金或违约金等，不得视为医保欠款。

第十五条须落实实名就医购药规定，核验参保人身份，依规提供必要服务，如实出具单据，禁止分解住院、挂床、过度诊疗、超量开药、重复收费、串换项目、诱导冒名就医等行为。

医保支付范围外服务（急诊抢救除外）须征得参保人或其监护人同意。

第十六条应制定内部管理措施，严控出入院标准，执行总额预算及多元支付方式，不得因医保政策拒收患者。

第十七条须执行集中采购政策，优先选用中标药品耗材，按规定平台采购并真实记录“进销存”数据。

第十八条严格执行医保定价政策。

第十九条参加医保部门组织的宣传培训，定期自查基金使用情况，及时纠正违规行为。

第二十条在显著位置悬挂统一标识。

第二十一条按时报送结算清单、诊疗明细、药品耗材价格数量等信息，确保真实准确，并按要求公开医药费用结构。

第二十二条配合经办机构审核、稽查、考核，接受行政部门检查并提供所需材料。

第二十三条优化结算流程，提供便捷服务，支持直接结算与转诊服务，允许凭处方至定点药店购药。

第二十四条保障信息系统安全，遵守数据保密制度，重装系统时保持接口兼容，及时完整上传结算审核数据。

第四章经办管理服务

第二十五条经办机构有权获取定点机构运营及财务数据，承担本地与异地参保人服务管理职责。

第二十六条应优化申请、评估、签约、履约、变更、解约等流程，制定操作规程，提供优质高效服务。

第二十七条负责宣传培训医保政策、支付规则与操作流程，提供咨询查询服务。

第二十八条落实支付政策，加强基金管理。

第二十九条建立内控制度，明确费用审核、拨付、稽核岗位职责与风控机制，重大支出实行集体决策。

第三十条加强基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核费用，定期不定期稽查，30个工作日内拨付合规费用。

第三十一条条件允许地区可预付部分资金缓解机构压力，紧急情况下可预拨专项资金。

第三十二条对违规申报费用，一经核实不予支付。

第三十三条依法支付参保人在定点机构发生的合规费用，提供政策咨询。非定点机构费用（急诊抢救除外）基金不予支付。

第三十四条公开医保系统数据接口标准，机构自主选择系统供应商，经办机构不得收费或指定厂商。

第三十五条遵守数据安全制度，保护参保隐私，确保基金安全。

第三十六条委托第三方对定点机构绩效考核，结果挂钩年终清算、保证金返还、协议续签等。考核办法由国家医保部门制定，省级可细化，经办机构组织实施。

第三十七条对未超总额指标费用按时足额拨付，对因就诊量激增导致的合理超支给予适当补偿。

第三十八条发现违约可采取以下措施：

（一）约谈负责人；

（二）暂停或拒付费用；

（三）拒付或追回已付款项；

（四）要求支付违约金；

（五）中止相关人员或科室医保服务；

（六）中止或解除协议。

第三十九条经办机构违约，定点机构可要求纠正、提请行政部门协调或依法复议诉讼。

行政部门发现经办机构违约，可视情约谈、限期整改、通报批评或处分责任人。

发现违法情形依法处理。

第五章定点医疗机构的动态管理

第四十条重大信息变更（如名称、法人、地址、银行账户、诊疗科目等）须在批准后30日内向经办机构申请变更；一般信息应及时书面报备。

第四十一条协议期满前3个月可申请续签或由经办机构统一组织，根据履约与考核情况决定是否续签。协商一致则续签，否则到期自动终止。

绩效优良机构可采“固定+年度”协议模式，简化手续。

第四十二条协议中止指暂停履行协议，期间费用不予结算。中止期未超协议有效期可恢复履行，否则终止。

机构可申请中止，原则上不超过180日；超期未申请恢复则自动终止。出现以下情形应当中止：

（一）存在基金安全或权益重大风险；

（二）未按规定提供数据或数据失真；

（三）协议约定应当中止；

（四）法律法规规定应当中止。

第四十三条协议解除指关系终结，后续费用基金不再结算。出现以下情形应解除协议并公示：

（一）累计2次中止或整改不到位；

（二）欺诈取得定点资格；

（三）查实骗保行为；

（四）为非定点或中止机构结算；

（五）拒绝配合检查情节恶劣；

（六）重大信息变更未报备；

（七）停业未报告；

（八）存在重大违法违规可能致基金损失；

（九）被吊销执业许可；

（十）负责人无法履约或失信；

（十一）未履行行政处罚；

（十二）主动申请解除且获同意；

（十三）协议约定应解除；

（十四）法律法规规定应解除。

第四十四条申请中止、解除或不续签协议，须提前3个月提出。公立机构不得主动中止或解除协议。

某统筹区中止或解除协议，该机构在其他统筹区协议同步中止或解除。

第四十五条部分人员或科室违规，可中止或终止其医保结算权限。

第四十六条协议争议可协商、请求行政部门协调或依法复议诉讼。

第六章定点医疗机构的监督

第四十七条医保行政部门监督定点全流程，指导经办机构内控建设、费用审核拨付等。

通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式监督协议履行、基金使用、服务行为及第三方服务采购。

第四十八条拓宽监督渠道，创新方式，如满意度调查、第三方评价、社会监督员等，畅通举报投诉，及时处理问题。

第四十九条经办机构发现违约应及时依协议处理。

作出中止或解除处理时，须及时报同级行政部门。

行政部门发现违约应责令经办机构依约处理。

查处违法时若线索不清，可补充调查或要求经办机构补材料。

第七章附则

第五十条职工医保、居民医保、生育保险、医疗救助、大病保险等定点管理均适用本办法。

第五十一条本办法所称经办机构为依法授权实施医保管理服务的主体机构。

定点医疗机构指自愿签约为参保人提供服务的机构。

医保协议指经协商签订、用于规范服务行为及明确权责的协议。

第五十二条国务院医保部门制定并修订协议范本，国家经办机构制定操作规程并指导地方完善管理。地市及以上部门可细化本地范本与规程。协议内容须随法律法规及政策调整更新，调整时应征求定点机构意见。

第五十三条本办法由国务院医保行政部门解释，自2021年2月1日起施行。

责任编辑：曹睿潼

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