AI赋能健康险新机遇：支付缺口就是创新赛道

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编者按

7月3-4日，以“AI潮涌，K型分化｜保险业新五年:新动能与新周期”为主题的“2026慧保天下保险大会”在苏州东太湖皇冠假日酒店拉开帷幕。此次大会为期两天，来自各类机构的400余名嘉宾齐聚一堂，围绕“十五五”新需求、“AI+生态”新引擎、财产险新动能、人身险新周期四大板块话题展开深入交流。

近年来，医药险养融合持续深化，成为险企延伸服务、构建差异化竞争力的关键抓手之一，但从“量变”到“质变”，显然还有很长的路要走，其影响因素也是多方面的。本次慧保大会唯一的圆桌论坛环节，以“AI+生态新引擎：医药险养融合下的服务延伸与差异化竞争”为题，来自保险公司、医康养生态企业的代表们各自从自己角度出发，畅谈对这一关键问题的解题之道。

整体来看，嘉宾们依然看好保险业未来发展，但也强调在医保支付改革的背景下，市场供需出现错配。他们认为，客户们需要合适的产品，更需要综合解决方案，他们强调，服务不能停留于表面，要让保险真正进入客户的健康支付和健康管理过程，为客户提供“真需要、用得到、有价值”的药械服务和主动健康管理组合，而AI已经成为其中的关键变量，能显著提升运营效率。嘉宾们也针对医保、商保融合路径的话题进行了探讨，指出，哪里有支付缺口，哪里就是商业健康保险业务创新的核心赛道，而团险可有效解决个险运营成本高、逆选择风险高的问题。

以下内容根据7位嘉宾现场发言实录整理：

从左至右依次为复星联合健康保险产品总监姚竞，众惠相互总经理梁欣鑫，人保健管总经理助理马江波，轻松健康集团数智健康生态中心副总裁涂海涛，壹树健康副总裁、首席产品官陈旭，宸汐健康执行副总裁李祺，慧保福达健康科技董事长龚刚。

从支付到健康管理

01

壹树健康陈旭：以PBM+能力连接保险、药企与患者，推动健康保障从责任承诺走向服务履约

壹树健康副总裁、首席产品官 陈旭

壹树健康副总裁、首席产品官陈旭受邀参与该圆桌讨论环节。

作为国药控股参股企业，壹树健康是中国领先的药品福利与支付平台（PBM+）。公司以医药学为专业支撑、以科技能力为中枢驱动，系统链接支付端与医药产业链，为商业保险公司、药品企业及企业客户提供专业化药品福利解决方案，深耕“医+药+险”交叉赛道。

从公司视角出发，陈旭指出，当前药品供需关系正在发生深刻变化。一方面，肿瘤、免疫、慢病、预防等医药赛道持续创新，患者对高质量用药和持续管理的需求提升；另一方面，医保控费、集采、DRG/DIP等政策持续重塑支付环境，商业保险需要在多层次医疗保障体系中找到更清晰的功能位置。

他强调，在这一过程中，险企与药企之间的合作不应停留在单点资源对接，而需要围绕药品福利设计、用药管理、支付协同、服务履约与数据反馈形成更完整的机制。

“保险公司有用户、保障责任和支付场景，药企有药品、患者管理和疾病教育需求。真正需要被补上的，是中间的连接能力。平台的价值，是把药品权益变成可设计、可触达、可履约、可评估的服务能力，让保障承诺真正转化为用户可以感知的服务。”陈旭表示。

陈旭同时指出，医药康养险融合的关键，不是简单把更多服务放进保单，而是让保险真正进入用户的健康支付和健康管理过程。

“用户对保障的感知，很多时候发生在非常具体的时刻：药能不能买到，价格能不能负担，支付流程是不是顺畅，后续服务有没有人持续跟进。医药康养险融合要真正产生价值，就需要把保险责任、药品供应、支付结算和用户运营连接成一条可履约的链路。”

陈旭也介绍了壹树健康面对行业新的发展趋势，所作出的战略定位，即“行业赋能者”。第一，持续推动产品创新，敏锐捕捉政策调整释放的需求。带量采购落地后，聚焦原研药可及性痛点，率先设计原研药责任险，并在镁信、高济、壹树等平台持续迭代落地。第二，为药企端深度赋能，设计创新支付方案，切实降低患者用药经济负担。第三，着力服务会员端，实现保险与药房双向赋能：协助保险公司搭建分层健康管理体系，将保障从健康人群向慢病人群有序延展；同时依托保险工具为药店完善会员管理，提升患者用药依从性与长期粘性。

02

宸汐健康李祺：打造数字化生态圈，推动行业从“支付方”向“健康管理者”升级

宸汐健康执行副总裁 李祺

宸汐健康是由曜金资本（原国药中金）投资孵化的健康管理和患者综合服务平台, 致力于成为国内领先的创新型“医药险”综合服务提供商, 促进大健康产业融合, 助力行业效率提升, 让人民生活得更健康。宸汐健康执行副总裁李祺受邀参与该圆桌讨论。

他指出，要在“保险产品回归保障、服务创造价值、打造数字化生态圈”的行业转型发展策略下，重点提供“真需要、用得到、有价值”的药械服务和主动健康管理组合，切实做好“服务+产品”的加法，既满足客户需求，又赋能营销队伍，更助力风险减量。

他着重分享了宸汐健康在行业三大转型策略下的创新实践经验与心得体会：

第一、坚守“保险产品回归保障”初心，以减损服务助力赔付管理。保险行业转型已从单纯的事后赔付向事中减损延伸。以特药和CAR-T疗法为例，宸汐健康通过引入按疗效赔付机制及慈善赠药项目PAP，显著降低了患者自付压力与保险公司的赔付支出。当前，宸汐健康正联合主流险企，系统化推进减损服务，这既是风控手段，更是对客户负责的体现。

第二、践行“服务创造价值”，从被动赔付转向主动健康干预。服务的真正价值在于前置化风险管理。一方面，针对带病体（如乳腺癌复发险人群），积极探索免疫细胞和干细胞等创新疗法，力求从源头降低复发风险；另一方面，积极推广精准且舒适的早筛技术和创新器械，如磁控胶囊胃镜、防治便秘振动胶囊、基于双S甲基化靶点技术的肠道居家检测产品等，既满足客户刚需，又提升客户体验，更提升消化道等肿瘤早诊率，真正实现“早发现、早干预”。

第三、聚焦风险减量，通过“保甲无忧”活动赋能客户健康与甲状腺重疾减损。由中国太平洋人寿联合宸汐健康、微甲健康发起的“健康中国·保甲无忧”项目自2024年启动以来，开展了8000场甲状腺健康系列讲座，触达近20万客户，通过倡导国际领先的保甲理念，帮助客户避免不必要的甲状腺切除手术，不仅减少了因过度医疗导致的终身服药、疤痕增生、声音嘶哑等健康损害，更通过主动监测助力保司降低重疾赔付支出，实现了客户健康与险企风控的双赢。

李祺建议协同医险融合的产业链各方“打造数字化生态圈”。保司、药企、器械供应方、健康管理机构等携手共进，在药品、器械、精准早筛、疗效管理等多个维度协同创新，共同构建覆盖客户全生命周期的健康服务生态，实现行业从“支付方”转型升级为“健康管理者”。

AI驱动保险行业变革

03

轻松健康集团涂海涛：搭建数智化服务体系，变革客户互动及服务模式，提升运营效率

轻松健康集团数智健康生态中心副总裁 涂海涛

AI对保险业的影响加速显现，在医药康养险的融合过程中，更把诸多的不可能变为可能。

轻松健康集团数智健康生态中心副总裁涂海涛在讲话中指出，中国人的财富在增长，但老龄化程度持续加深，健康需求已发生根本转变：从过去“生病有钱治”就行，前移至“少生病、晚生病，生病有服务，康复有人管”。

为顺应新趋势，轻松健康持续加大投入，初步建成了完善的底层医疗健康资源网络、健康管理服务能力和支撑平台，并与59家保险公司开展了各类健康管理服务及科技合作。

涂海涛强调，人工智能对于保险行业的颠覆性影响，先是从核保和理赔服务开始，影响保险业务流程的各个环节，再到影响前端销售，推动传统队伍与数字化工具重新分工。轻松健康据此推出了面向C端的半人马用户平台、面向内容创作的奥丁智创平台、面向营销的银河智能营销平台、面向企业的凤凰服务平台和面向医药领域的麦哲伦医药研究平台。这些产品统一构建于AIcare技术栈之上，以轻松健康星云数字底座为支撑，整合了健康用户数据、5000万条全球医学知识，形成强大的数据与知识引擎。

涂海涛着重分享了AI在三个重点领域的典型应用：

医疗端，轻松健康3月份推出了循证医学智能体"证元芳"，面向真实临床场景，为医生提供可解释、可验证、可追溯的临床决策支持。"证元芳·MedClaw协作体"，上线了2000+个标准化Skill，覆盖临床诊疗、公共卫生、病历管理等九大核心医疗场景。证元芳也成功通过了中国信通院"医疗健康智能助手MedClaw"的权威评测。

代理人端，轻松健康正在跟国内某一家人身险公司合作代理人的数字分身，已经具备很高的智能化的程度了。从代理人形象生成、语音生成到视频生成，再到跟客户的互动，跟客户聊天、回答各种问题，包括自动生成代理人需要跟进的各种待办任务，也包括客户转发数字人给客户的朋友，代理人从而通过互联网裂变的方式获取新客户。它就是一个不眠不休的数字人，能够极大的提升代理人的效率，日常沟通数字人分身都可以帮忙做，代理人只需要关注数字人提取出来需要他关注的问题，把代理人从事务性的工作中解脱出来，可以把更多的时间放到更有价值的事项上。

客户端，通过AI实现"一客一群"，客户的需求和问题直接发群里，由机器人去响应，然后生成后端的工单，工单流转至运营中台去做执行落地。如果客户有什么健康问题，轻松健康有超过100万篇健康科普文章和视频，可以基于客户的需求进行精准推送，甚至个性化内容的在线生成，包括后续各类健康管理服务和保单服务的自动推送。

涂海涛表示，依托互联网+AI技术，让客户和我们的互动最简化，通过机器人高效解决大多数问题，通过客户经理解决复杂问题，让客户通路变直、变短、变简单，客户和我们就有了很高的粘度。把这些健康管理资源、健康管理服务能力、科技能力和保险侧打通，是轻松健康一直在做的事 —— 让数智本身成为保险产品设计、风控及服务交付的一部分。这里的"数"指的是数据，"智"指的是科技与人工智能。

保司深耕健康生态

04

众惠相互梁欣鑫：带病体保险必须与健康管理全产业链深度结合

众惠相互总经理 梁欣鑫

众惠相互总经理梁欣鑫从众惠相互的多年实践出发畅谈感受，他指出，在业务实操过程中，团队逐渐总结出两点行业体会：一是商业健康险在医疗支付体系中占比偏低，行业具备巨大发展潜力；二是带病体保险的落地运营，必须与健康管理全产业链深度结合。

据了解，众惠相互保险社成立十年来，始终专注于医疗健康与普惠保险领域。众惠相互持续聚焦细分领域，注重慢病与带病体研究，在肝病、肾病等病种上投入大量精力，较早推出面向三高人群的百万医疗险及“惠肝保”“肾爱保”等专病产品。在实践中，他们发现，带病体人群的核心诉求并非购买某类保险产品，而是常态化、专业化的健康管理服务。

经过多年探索，如今的众惠相互初步探索出了一条可行路径：与医疗产业链相结合，开展慢病推广与全链路健康管理。

2025年，众惠相互与国家医保局下属的中国医保研究会共同发起肝病健康管理研究项目，探索医险协同的可持续模式。该项目以“惠肝保”升级为抓手，与全国重点医疗机构合作完成患者入组筛查，为慢肝患者提供全流程健康管理指导与监督，保险承担门诊险责任，形成“医+药+险”闭环。

在服务链路上，早筛早诊环节通过检测费用补贴降低筛查门槛；规范治疗环节则依托统一标准化诊疗路径，严格规范临床治疗行为，同时以保险确诊保险金兜底核心医疗费用，切实减轻患者就医负担。经由医疗机构深度参与，保险真正实现了从早期筛查、持续管理到确诊赔付的全链路保障。

这一模式既回应了带病体人群对健康管理的真实需求，也为医险协同创新提供了更具复制可能的实践样本。

05

人保健管马江波：“风险减量”是健康保险未来发展的核心命题

人保健管总经理助理 马江波

人保健管总经理助理马江波也出席这一环节，并从头部公司视角出发，详细阐述了他们眼中的健康险发展

人保健康二十余年持续探索，将健康促进融入全流程保障，覆盖“医药养护健、防筛检治康”全链条，广泛构建大健康生态。从大病保险、好医保长期医疗，到企业健康联合医务室、全生命周期服务，均体现这一理念。近年来，更持续关注新职业形态、新市民群体的保障与健康管理需求，这既是其服务国计民生，也是商业保险动能转变的主动探索。

马江波强调，围绕“健康保险动能转变”这一命题，人保健管主要聚焦两个关键词：一是“风险减量”，二是“健康消费”。

他指出，风险减量是事关健康保险未来发展的核心命题，人保健康成立健康管理公司，正是将风险减量作为主攻方向——从病前预防、病中干预到病后管理，全流程做好风险管控。依托大健康生态合作，融合AI、大数据等技术手段，全面提升服务品质，打造行业标杆，为健康保险发展拓展更大空间，回归保障初心本源。

广义而言，购买健康保险本身是健康消费，而将“健康保障+健康管理”有机结合后，便形成了更大范围的健康消费生态。“通过主动健康促进，让人民群众不得病、少得病，从而释放更多时间、精力和资金用于更有价值的事情。这既响应了党和国家“投资于人”的号召，也为经济社会发展注入活力。”

马江波表示，未来，随着政策引导和账户制等模式探索，健康消费的潜力和空间将不断拓展，也势必催生更多产品与服务形态。

融入多层次医疗保障体系

06

复星联合健康姚竞：哪里存在健康医疗支付缺口，哪里就是业务创新核心赛道

复星联合健康保险产品总监 姚竞

复星联合健康保险产品总监姚竞受邀担任该环节主持人，从自身的工作经历出发，他指出，在“医药险养融合”过程中，产品层面本身的问题同样不容忽视。

他指出，行业早已在医险融合上持续发力，但单纯叠加服务并未解决行业核心矛盾。当下行业发展瓶颈，并非只存在服务融合、落地效率层面问题，底层在于传统以重疾、百万医疗为核心的产品体系，已经无法匹配当下客户真实需求。

“当前市场普及度大幅提升，大众基本都已配置基础医疗险，存量客群以老年人、已病人群为主，这两类群体现有常规保险产品很难覆盖。”

他强调，站在更长周期视角，未来5—10年，行业若要实现保费规模从万亿向两万亿、三万亿跨越，真正发挥商业健康险作为国内医疗筹资、支付重要工具的价值，行业亟需找到全新破局路径。

他着重对比了健康险与寿险的发展逻辑异同，指出寿险围绕客户财富需求布局，而商业健康险则应当紧跟医疗支付需求创新，“哪里存在健康医疗支付缺口，哪里就是业务创新核心赛道”。

07

慧保福达龚刚：团险是承接医保外保障缺口的最佳方式

慧保福达健康科技董事长 龚刚

有关医保、商保融合的路径问题近年来备受瞩目，团险，还是个险，这是个关键问题。

慧保福达健康科技董事长龚刚在讲话时，着重对这一问题进行了分析，他先是指出，对比养老多层次清晰的政策框架，健康险第二、第三支柱的定位、边界仍不够明确。

他指出，基本医保坚守“低水平、广覆盖、保基本、可持续”原则，但集中招采、DRG/DIP支付改革与基金控费在有效控费的同时，也使部分原研药和高值耗材的可及性有所下降。与此同时，中等收入群体持续扩容，“用好医、用好药”的需求加速释放。这一供需错位，为商业健康险锚定了“保优质服务、保高品质医疗”的定位。

然而，当前供给能力远未匹配需求。去年商业健康险保费约9700亿元，重疾险占比近半，百万医疗险和覆盖1.5亿人的惠民保虽普及，但商业健康险支付体量仍然偏低。创新药与高端医疗等保障需求主要依赖这百万医疗险、惠民保等产品承接，但由于“资金池”水量不足，也在一定程度上影响了商业健康险功能的发挥。

理论上，这个缺口应该由商业健康险来承接。

但现实是，个人健康险赛道面临三个根深蒂固的难题：第一，逆选择风险无法根治。第二，运营模式碎片化。获客成本高、续保率低、风控体系薄弱，难以建立规模效应。第三，信息孤岛始终打不通。保险行业与医疗机构之间长期缺乏有效的数据互联互通，费用补偿型医疗险的精准定价和精细化风控始终做不起来。结果是，整个行业困在重疾险、百万医疗、惠民保的几类产品中，同质化内卷、增速放缓、有效供给不足。医改外溢的海量保障缺口，个人健康险接不住。团险为什么是突破口？团体补充医疗保险，恰恰规避了个人健康险的所有核心痛点。

团体补充医疗保险，恰恰规避了个人健康险的所有核心痛点。一句话概括：依托企业全员集中投保、群体风险自然平滑的运行机制，从根源上解决逆选择问题。同时，它还具备三个个人险没有的核心优势：规模化运营带来的成本可控、精细化风控体系和健康管理服务叠加、顶层政策的持续赋能。所以我的判断是——团体健康险必须跳出传统企业员工福利的单一角色，升级为三医联动改革的重要抓手、医药险深度融合的核心载体、补齐民生医疗保障短板的关键第二支柱。

龚刚指出，全行业亟需在资源、技术和服务上倾注更多力量，推进BBC模式创新与营销变革，重塑团险产品路径，以更高站位迎接这场结构性机遇。

他同时强调，我国社保体系和法、德相近，随着医保控费持续推进，基础保障边界不断收缩，会持续释放高端医疗、创新药保障空间，团体健康险是承接这部分需求性价比最高的方案。

< END >