人工智能重塑医保支付体系，多数科技企业反应迟缓

Neil Batlivala花费了七年时间创建并经营一家医疗服务企业，这家公司在科技领域几乎无人关注，服务的人群也大多被硅谷所遗忘。但就在上个月，他的这份事业被推到了一件影响全局大事的风口浪尖。

他创建的公司Pair Team于4月30日宣布，已成功入选美国联邦医疗保险（Medicare）的ACCESS项目。该项目由美国医疗保险和医疗补助服务中心挑选150家机构参与试点，旨在大规模测试人工智能驱动的医疗服务在联邦医保体系下的落地形态。该试点项目将于7月5日正式启动。

几天后，他在一次线上视频会议中表示：“政府正在为受传统严格监管的行业，开辟人工智能创新的专属赛道。在这里，最优解决方案将胜出——而这在医疗这类强监管行业里，向来是前所未有的。”

ACCESS项目全称为以高效可规模化方案推进慢性病诊疗，是美国医保和医疗补助服务中心（CMS）推出的一项十年期试点计划。该项目试行一种全新付费模式：以健康成效作为奖励依据，而非按规定服务频次付费。

包括Pair Team在内的参与机构，可针对符合标准的慢性病管理获得稳定定额拨款；但只有当患者达成可量化的健康目标，机构才能拿到全额费用。覆盖病种包括：糖尿病、高血压、慢性肾病、肥胖症、抑郁症及焦虑症。

真正具有里程碑意义的，正是这套全新付费机制。

传统联邦医保按医生问诊时长进行报销。对于AI智能助手在复诊间隙监测患者健康、主动致电随访、协调住房安置转诊、提醒患者按时取药这类服务，原有体系没有任何付费报销渠道。而ACCESS项目首次打通了这类服务的付费通道。Batlivala表示：“这是一次付费模式的根本性变革。放在以前，这类服务根本没法合规收费、落地开展。”

首批入选机构涵盖范围广泛，既有AI医疗初创公司、虚拟营养治疗服务商、联网设备厂商，也有Whoop这类可穿戴设备制造商。不过Batlivala对其中部分企业持怀疑态度。

他表示：“我本身很认可可穿戴设备，但对于面临粮食短缺、居无定所的老年群体，我实在看不出Whoop这类设备能起到多大实际作用。”他还补充道：“而我们公司，为迎接这一刻已经深耕筹备了五年多。”

Pair Team成立于2019年，从创立之初就聚焦一类特定人群：身患慢性病，同时还面临居住不稳定、食物匮乏、出行就医不便等困境的患者。全美大约有三分之一的人口都属于这类弱势群体。

这家公司的核心理念是：如果不全面考量患者的整体生活处境，就无法真正改善健康预后。目前公司拥有约850名专业医护人员，运营着加州规模最大的社区健康服务团队。据Batlivala透露，公司年营收已突破上亿美元。发展至今，其累计融资约3000万美元，投资方包括Kleiner Perkins、Kraft Ventures、Next Ventures等机构。

这套服务模式拥有同行评审学术研究作为支撑。由Pair Team研究人员参与撰写、经General Internal Medicine同行评审的一项研究，对该公司社区融合服务模式进行了评估。该模式为享受医疗补助、高比例无家可归、重度精神疾病及慢性病群体，整合提供医疗、行为健康与社会帮扶一体化服务。研究结果显示：患者参与度显著提升，可避免的急诊及住院就诊人次大幅下降。Batlivala称，纳入公司照护体系的患者中，四分之一的常规住院就诊、二分之一的急诊就诊都得以避免。

但多年来，要提供这种级别的照护，只能依靠人工服务团队，这既限制了业务扩张速度，也难以降低服务成本。大约九个月前，Pair Team上线了一款名为Flora的语音人工智能助手，将其作为面向患者的主要服务入口。Flora提供全天候24小时服务，负责接诊建档、转诊协调，还会定期随访问候，让患者在两次就诊之间也能持续保持健康管理状态。

有一通电话彻底改变了他的想法。一位67岁、寄居在车里的老年女性，同时患有创伤后应激障碍和充血性心力衰竭，她和Flora一口气聊了一个多小时。Batlivala感慨道：“这件事既让人震撼，也令人心酸。Flora或许是她好几周以来，唯一一个愿意倾听她处境的‘人’。”如今，患者与Flora进行一小时长聊已是常态。他说：“这就是情感陪伴的价值，而事实证明，这种陪伴本身就是一种有效的医疗干预。”

项目同样存在财务风险。美国医保和医疗补助服务中心过往创新项目的表现褒贬不一。美国国会预算办公室2023年的一份分析报告显示：CMS创新中心成立首个十年间，非但没有实现预期节省开支，反而增加了54亿美元的联邦财政支出。

此外，CMS向参与机构支付的每月单人服务费用，低于很多参与者的预期。这意味着：只有把患者互动服务做到高度自动化的机构，商业模式才能算得过来账、实现盈利。

对于医保报销标准偏低的争议，Batlivala认为这不是缺陷，而是刻意的机制设计。他表示：“如果要打造一套真正激励人工智能应用的模式，报销标准就必须设定得偏低。只有走精简运营、AI优先的路线，整体商业逻辑才能成立。”

Pair Team表示，公司目前已建立完备的合作关系，可覆盖约50万名潜在患者，并计划三年内将覆盖人数拓展至100万。医疗领域投资人一直在密切关注这一趋势。今年一季度，数字医疗融资规模创下疫情以来同期新高，其中人工智能企业斩获了大部分资金。而ACCESS项目除医疗科技专业媒体外，几乎不为外界所关注。