医保新规详解：强化基金监管，严惩骗保行为

医保基金被誉为民众的“医疗保障金”和“生命救援金”，确保其安全至关重要。国家医保局新发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将于4月1日生效，进一步明确了基金监管的具体要求。

为何需要出台这一细则？细则包含哪些内容？国家医保局于3月31日召开新闻发布会进行详细解读，解答公众疑问。

提升基金监管精准度

“过去五年，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，监管成效显著。”国家医保局副局长黄华波表示，然而，随着医保支付方式改革及长期护理保险制度的推进，新的监管挑战也随之而来，实践中遇到的问题亟待解决。

即将实施的细则共有5章46条，从基金使用、监管措施、法律责任等方面进行了细化规定，是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的补充和完善，为基金监管提供了更具操作性的法律依据。

例如，针对医保支付方式改革中出现的高编高套、分解住院、转嫁费用等难题，细则明确了基金损失的认定标准、计算方法及时点。

医保基金监管涵盖协议处理、行政处罚与刑事追责等多个环节。黄华波指出，细则明确了各部门职责边界和衔接流程，解决了职责交叉、衔接不畅等问题，提升了医保基金监管效能和法治化水平。

在处罚方面，细则坚持宽严相济原则，避免“一刀切”，明确了轻微违规不予处罚的标准和首次违规谨慎处罚的方式。如初次违规且后果轻微并及时改正的，可免予行政处罚。

重点打击两类骗保行为

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，此次细则将重点打击以“车接车送、减免费用、购药赠品”等方式进行骗保的行为以及倒卖药品、非法买卖“回流药”的问题。

细则明确，定点医药机构通过诱导、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使他人冒名或虚假就医、购药的，视为欺诈骗保。

对于参保人，若明知他人实施骗保行为仍参与相关活动并接受赠品、减免费用或额外服务的，也将按欺诈骗保处理。

针对“回流药”乱象，细则明确规定，参保人员将已由医保基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的行为，可认定为转卖药品。

倒卖“回流药”的职业骗保者如何界定？顾荣表示，个人长期或多次向不特定对象收购、销售基本医疗保险药品的，可视为以欺诈骗保为目的。

“一名参保人同时持有多张医保凭证到定点医药机构开药，工作人员发现异常后仍不核对身份信息或协助的，也可认定为骗保。”顾荣说，药品追溯码可作为医保部门执法取证的依据。

此外，细则还明确了个人违法违规使用医保基金的常见情形，包括重复享受待遇、冒用他人医保、出租医保凭证非法获利、虚构事实骗取各类医保待遇等。