联邦医保首推减肥药报销新政

核心要点

数百万参加联邦医疗保险的美国老年人即将迎来一项前所未有的医保福利：肥胖治疗药物正式纳入报销。

从本周三开始，符合资格的参保人使用 GLP‑1 类药物治疗肥胖，每月只需自付 50 美元。这项具有里程碑意义的政策，将为诺和诺德与礼来开辟庞大的新增患者群体，让大量 65 岁及以上老年人能够用上过去负担不起的减重药。

联邦医疗保险 D 部分（处方药保险计划）此前已将部分 GLP‑1 类药物纳入糖尿病、心血管疾病等病症的报销范畴，但联邦法律一直禁止仅针对肥胖适应症进行医保报销。本次联邦医疗保险推出的 “桥梁示范项目” 绕开了这一限制，临时将肥胖适应症纳入该类药物报销范围，适用人群包括超重且合并糖尿病前期、高血压控制不佳等并发症的参保人员。

美国医疗保险和医疗补助服务中心副主任、联邦医疗保险项目负责人克里斯・克朗普在上周阿斯彭创意节上表示，截至一周前，美国联邦医疗保险参保人数超 6900 万，预计将有数百万人通过桥梁计划申领该类药物。

诺和诺德与礼来预估，全美范围内约有 1500 万至 2000 万联邦医疗保险参保老年人符合减重药物使用资质，潜在患者市场规模广阔。

不过政策初期落地或将遭遇诸多阻碍：医生需要提交事前授权申请，核验患者是否符合报销条件，不少医师表示该流程繁琐。还有医护人员担忧，医保报销会催生用药需求暴涨，让本就负荷紧张的诊所、药房承压；同时公众对该项目的认知度不足，也会影响政策落地效果。

这项医保新政还存在一大不确定性：除非本届政府延期或替换该示范项目，否则减肥药医保报销权益将在 2027 年底到期。想要实现永久报销，要么需要修改联邦法律，要么需要各大商业保险公司在 D 部分处方药计划中统一纳入该类药物报销。

很多患者已经开始用药，而在多数专家看来，这类减重药物往往需要终身服用，政策的临时性让用药人群陷入未来保障不确定的困境。

健康政策研究机构 KFF 联邦医疗保险政策项目负责人朱丽叶・库班斯基表示：“联邦医疗保险推出这项计划固然是好消息，但它属于临时政策。18 个月项目周期结束后，相关报销权益是否会以其他形式延续、还是患者将彻底失去用药报销资格，目前都没有明确答案。”

一、患者能省下多少钱？

未纳入医保时，患者自费购买这类药物开销极高，本次每月仅 50 美元的自付费用可以大幅减轻用药负担，且无论使用何种剂量，统一执行该固定自费标准，不会像纯自费模式下随剂量上调涨价。

虽然两家药企都推出过面向自费患者的大额现金优惠，但依旧有不少人难以承担：

诺和诺德的维格维注射剂限时优惠下，前两个月低剂量售价 199 美元，最新最高规格剂量售价 399 美元； 礼来泽邦德注射笔、单剂量药瓶月度费用根据剂量区间在 299–699 美元； 高剂量版本下，维格维口服药每月 299 美元，礼来竞品方达约口服药最高每月 349 美元。

乔治城大学麦克考特公共政策学院研究员蕾切尔・施密特指出，这每月 50 美元的自付费用，不计入联邦医疗保险 D 部分年度 2100 美元的处方药自付免赔额度及年度自费上限。

不少老年人依旧难以承担每年 600 美元的额外药费支出，叠加医疗成本持续上涨，用药经济压力依旧存在。KFF 数据显示，2024 年有四分之一联邦医疗保险参保人年收入低于 24600 美元。

纽约大学朗格尼医学中心体重管理项目主任霍莉・洛夫顿医生评价道：“这项医保政策将帮助大量有用药需求的美国人，不用再被迫断药，也不必动用退休积蓄买药。”

二、参保资格与报销流程详解

桥梁计划和传统联邦医疗保险药品报销规则存在差异：

该项目面向持有 D 部分处方药保险的联邦医疗保险参保人，但药品费用并非由商业保险公司承担，资金来源于纳税人税收以及患者自付费用。 药品报销资格不再由 D 部分保险计划审核，而是由接诊医护人员结合患者体重、身体健康状况，判定是否符合临床用药报销标准。

参保适用人群

该准入标准覆盖了大量此前无法通过联邦医疗保险报销减肥药的患者群体。

纽约大学朗格尼医学中心洛夫顿医生认为，本次准入规则设置合理，覆盖范围比多数商业保险更广；纳入糖尿病前期人群，本质也是为了在老年参保群体中提前预防糖尿病，长期来看能够降低全美整体医疗开支。

报销申领流程

本次纳入报销的 GLP‑1 类药物包含：诺和诺德维格维注射剂、维格维口服片剂；礼来方达约口服药、泽邦德预装注射笔剂型。

礼来美国总裁伊利亚・尤法解释，本次仅将预装笔剂型泽邦德纳入项目，是因为一支注射笔内含整月药量，更便于医疗机构给药管理。

除外人群：若参保人已通过 D 部分保险，因 2 型糖尿病、心血管疾病风险防控、睡眠呼吸暂停等适应症报销 GLP‑1 类药物，则无法参与桥梁计划，依旧沿用原有医保报销渠道购药。

三、项目潜在问题与挑战

多位专家预警，桥梁计划落地会释放积压已久的减重用药需求，给医师、药房以及事前审批流程带来巨大压力，甚至可能导致老年人拿药周期延后。

美国肥胖医学协会副主席卡罗琳・弗朗卡维拉・布朗医生表示，当前医疗系统本就资源紧张，很多医保患者预约门诊需要漫长排队；项目上线后，预约减重诊疗的患者会大幅激增，药房处方量也将暴涨，患者很难在 7 月 1 日政策落地当天就顺利拿到药物。

“未来几个月，诊所和药房大概率都会面临承压，患者需要多一些耐心，毕竟大量人群集中开启减重治疗，医疗服务需要时间消化需求。”

事前授权审批流程是另一大潜在痛点：每一位申请报销的患者都需要医生提交纸质材料，海量申请单会大幅增加医护工作量。杜兰大学减重医疗中心医疗主任肖娜・利维医生坦言审批流程较为繁琐，其所在诊所已经提前扩招医护人员、筛选潜在符合资质患者做好准备。

不过该项目统一由单一机构运营，区别于多家保险公司分别审核的传统模式，审批规则更加统一、流程有望简化。

官方要求所有事前授权申请需在 72 小时内完成审核，并鼓励医疗机构线上提交材料提速审批。但业内也在担忧，运营方哈门那能否承接数百万份审批申请。

哈门那官方回应称，公司拥有 15 年低收入医保临时药品项目运营经验，可平稳承接本次桥梁计划的落地运营；项目资金、药房结算、参保人科普等工作仍由美国医疗保险和医疗补助服务中心负责。

四、对诺和诺德、礼来两大药企的影响

医保报销将为两家药企带来数百万潜在患者，进一步激化肥胖药物赛道竞争。今年一季度数据显示，礼来以约 60% 的市场份额领跑，诺和诺德占据 39% 市场份额。

两家企业均未披露该项目带来的营收预期，礼来方面表示，药物渗透率取决于医患认知普及度、医疗系统的需求承接能力，市场放量需要时间。

投行 Leerink Partners 分析师戴维・赖辛格预测，两家企业减重药处方量将从 7 月开始攀升，下半年迎来快速放量；该项目有望让两家企业各自每年新增超 10 亿美元营收，但不会大幅改变现有市场格局。

口服剂型减肥药会格外受到老年患者青睐：诺和诺德维格维口服药上市前五个月处方量突破 300 万张，礼来方达约口服药则于今年 4 月正式上市。诺和诺德美国业务执行副总裁杰米・米勒介绍，企业调研显示 75% 老年患者更愿意选择每日口服药，而非每周注射剂型。

米勒表示，桥梁计划是两家药企争夺新增患者的重大机遇。若该项目能够证实减重药可改善国民健康、压缩联邦医保总开支，将推动全美医保体系大范围开放肥胖药物报销。诺和诺德认为自家口服药疗效略优、药物相互作用更少，有望持续维持高使用率，未来新增患者市场将成为两家企业激烈角逐的新赛道。

一旦政策证明医保报销具备成本效益，也会倒逼更多商业保险、企业团体医保将 GLP‑1 类减重药纳入常规报销目录。

五、2027 年项目到期后将何去何从？

桥梁计划将于 2027 年底终止，长期用药患者的报销权益充满不确定性，这也是医学界最担忧的问题。

布莱根妇女医院体重管理中心联合主任卡罗琳・阿波维安解释：“这类减重药物需要终身服用，和高血压、糖尿病等慢性病用药逻辑一致。大量临床数据证实，一旦停用 GLP‑1 类药物，患者体重极易反弹。2022 年一项研究显示，停用维格维的人群一年内会反弹约三分之二减掉的体重。”

美国医疗保险和医疗补助服务中心最初规划，桥梁计划仅作为 6 个月过渡期，后续由名为 “平衡计划” 的长期项目承接，将报销责任转移至各大商业 D 部分保险公司。但 CVS、联合健康(419.82, -8.07, -1.89%)保险等多家保险公司因顾虑项目成本与运行模式，拒绝自愿参与，官方因此将桥梁计划延期至 2027 年底，计划依托本次试点数据，后续推动平衡计划落地。

埃默里大学卫生政策教授肯尼斯・索普指出，平衡计划属于自愿参与模式，无法保证所有患者都能延续报销资格。保险公司参与意愿偏低，主要是因为一旦承接该业务，大概率会吸引大量高医疗开销患者，相比不参与的同业将承担更高经营风险。

想要实现永久医保报销，最稳妥的方式是推动《肥胖治疗与减量法案》立法落地，彻底废除联邦医疗保险长久以来禁止肥胖药物报销的规定。该法案虽获得两党议员支持，但高昂的预估财政支出拖累了立法进程：美国国会预算办公室 2024 年测算，该法案 9 年内将新增 3500 亿美元联邦财政开支。

法案支持者认为该测算高估了净支出，并未计入肥胖相关慢性病预防带来的巨额医疗节省，2025 年一份研究预测，十年内该政策可节约超 1800 亿美元医疗支出；加之当前 GLP‑1 类药物价格大幅下行、多款仿制药与创新药陆续研发上市，药品成本还会进一步降低。

科罗拉多大学内科医生安妮・摩尔建议，联邦政府需要在 2027 年秋季前明确哪些 D 部分保险计划将加入平衡计划：“如果患者通过药物成功减重，却被突然终止报销，对这一群体的伤害极大，绝不能出现这样的政策漏洞。”

责任编辑：郭明煜

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