天天缴保费却遭拒赔？法院判保险公司照赔

来源：金融时报

外卖骑手每天奔波接单，天天被扣除3元意外险费用，可一旦真的发生意外，保险公司却称无需赔付？北京金融法院审理的一起案件，给出了清晰回应：应赔的款项一分都不能少！

这起案件，直击大量新业态骑手在保障方面的现实痛点，今天就用通俗的话把这件事讲清楚。

案件经过：骑手猝死，60万元保险金遭拒赔

田某是一名外卖众包骑手，每次跑单前，都要在平台APP上点击“投保”，3元保费会自动从当天收入中扣除，购买的是众包骑手意外险，其中包含60万元的猝死保障。

2022年3月20日，田某和往常一样在上午9点多开始接单，但到了下午2点多后，平台上就再没有新的接单记录，手机也没有新的通话信息。两天后，他被发现在出租屋内猝死，警方确认案件不涉及刑事犯罪。

田某家属拿着保单向保险公司申请理赔，结果却被直接拒绝。保险公司给出的理由是：其一，田某是在出租屋内死亡，并非发生在送单途中，不属于“工作时间、工作岗位”，不符合赔付条件；其二，保单载明的投保人是平台合作商，保险公司已将相关条款告知平台，并不需要再向骑手说明。

这里补充一点背景：这份保险的交易结构相当复杂——保险公司与平台全资设立的经纪公司合作，合同中记载的投保人为平台合作商，保费为每天3元，经纪公司还能获得35%的佣金。但实际上，每天点击投保、实际支付保费的人都是骑手本人，最终受保障的也是骑手及其家属。

在多次协商无果后，田某家人将保险公司起诉至法院，要求支付60万元猝死保险金。

法院判决：看穿层层设计，保险公司应当赔付！

无论是一审的北京东城区法院，还是二审的北京金融法院，均支持了田某家属的诉求，判令保险公司赔付60万元。法官给出的理由也很明确，概括起来主要有三点：

第一，不能玩“字面文章”！保险公司主张的“工作时间、工作岗位”属于格式条款，明显存在压缩保障范围、减少赔付责任的倾向。而且，保险公司无法证明其已将该条款的真实含义向实际缴费人田某作出充分说明，因此这一条款不能作为拒赔依据。

第二，不能对死者家属提出过高证明要求！田某系独自死亡，确实难以精准还原具体死亡时点，但结合其当天的接单记录和通话情况，可以较大概率认定其是在保险期间内猝死，法院对此采纳了“高度盖然性”的认定标准。

第三，骑手的工作本就没有“固定边界”！外卖骑手没有固定办公地点，何时接单、何处接单都具有流动性，不能只把实际送餐的时段认定为工作时间，等待接单、准备接单等过程同样应纳入工作范围。既然没有证据证明田某当天已经停止工作，就应认定其属于工作中猝死。

争议焦点：为何要“穿透”认定？骑手权益如何保障？

本案的核心就在于，法官采取了“穿透式”审理思路——不只看表面合同如何书写，而是穿透层层商业安排，回到交易本质：到底是谁出的钱、谁享有保障、谁有真实投保需求，谁才是真正的投保人。

1． 为什么要“穿透”？因为平台和保险公司设置了“层层嵌套”的交易方式：平台把骑手派单业务外包给合作商，保险合同上记载的投保人是合作商，但保费却由骑手收入中直接扣除。表面上看骑手与保险公司并无直接关系，实质上骑手才是真正的保险消费者。这种安排，既让平台在一定程度上规避责任，也让保险公司弱化了告知义务，最终受损的还是骑手。

2． “穿透”的难点在哪？在新业态保险交易的嵌套模式中，尤其是在骑手意外险场景下，虽然实际完成投保操作、承担保费以及享有保险利益的都是骑手，但保单上登记的投保人却是平台合作商。这反映出当事人真实意思与外在法律表示之间存在冲突，具体表现为真实意图与表面合同不一致、法律后果与实际权益不匹配，以及主体身份错位导致法律关系混乱。

3． 症结在哪里？一是免责条款没有向真实投保人即骑手充分说明，却试图借助格式条款拒绝赔付；二是明知保险实质上是为骑手投保，却故意通过多层结构设计模糊投保人身份，以此规避应承担的法律责任。

此外，法官也特别指出，“穿透”认定并不是无限制适用的，还需要兼顾公平原则。比如涉及善意第三人合法权益时，就不能轻易突破表面关系；同时，在审理此类案件时，也应更多关注骑手处于相对弱势的现实，优先保障劳动者的合法权益。

总结：给广大新业态劳动者的提醒

这起案件也给所有外卖骑手、网约车司机等新业态从业者提了个醒：只要保费是你实际承担、保险保障的是你本人，即便合同上写的投保人是平台或合作商，你依然属于实际投保人，保险公司不能以“没有向你说明条款”为理由拒绝赔偿。

同时，这也给保险公司发出了明确信号：不要再依赖多层嵌套和格式条款来“打擦边球”，穿透式审判会还原交易真实面貌，该承担的赔付责任，终究无法逃避。

目前，新业态劳动者的职业保障体系仍在持续完善，但这起案件至少让我们看到：法律会向弱势群体提供保护，穿透表象，守住公平正义。