惠民保步入新岔道，商保目录落地如何破解适配难题

惠民保再度站在了发展的关键节点。

年中已至，多地2026年版惠民保产品的投保通道即将关闭，新一轮“国谈"商保创新药目录（下称"商保目录"）协商工作即将展开。回顾今年惠民保保费规模的变化、创新药纳入情况及赔付数据，业内人员的感受颇为复杂——药企仍在入院和进商保目录之间艰难抉择，部分企业已看到业绩增长，部分则仍被拒之门外；惠民保运营方虽欣慰地看到保费分层后创新药赔付增长未显著加大赔付压力，却也因承接商保目录时出现的种种"不适"而展开新一轮探索。

鉴于此，部分商保业内人士呼吁，商保目录谈判应更多地关注药品的"适保性"。

差异化定价激活惠民保市场

用于治疗成人二型糖尿病的国产GLP-1药物依苏帕格鲁肽α是今年新增的"国谈药"。经历国谈降价后，该药于4月被正式纳入"齐鲁保"互联网门诊特定药品清单。

"这款药价格已经很亲民了，将其纳入特药责任，根本赔不出钱。但如果纳入门诊责任，就非常受欢迎。"一位接近"齐鲁保"运营方的业内人士表示，商保参保人的多元保障需求，不仅包括高价创新药，还涵盖低价创新药、门诊常用药和原研药等，这就要求惠民保持续顺势创新。

不仅于此，惠民保的保障责任正持续扩展，包括纳入更多商保创新药；改变传统惠民保仅保住院的做法，纳入部分门诊责任；在高值新药之外，增加对原研药和普药的保障；部分城市还放宽了对特药目录内药品的报销适应证限制。

然而，一个新问题随之浮现：既要保障创新药，还要保障尚未进入创新阶段、但患者感知度高、医疗需求旺盛、能够满足群众大病治疗需求的其他高值药械；此外还需兼顾普药和过了专利期的原研药的保障需求。那么，惠民保能否实现可持续发展？

要从根本上解决这一问题，需提升保费规模。因此，近些年来，越来越多的惠民保产品采用差异化定价策略，这一趋势在2026年的地方产品中表现得尤为突出。

在浙江省医疗保障研究会副会长王平洋看来，差异化定价给惠民保运营带来的益处是立竿见影的。

在近日举办的第二届"加强医保商保有效衔接，支持创新药械发展"会议上，王平洋以杭州西湖益联保为例称，"参保人数确实出现了下降"。理论上保费收入也会随之减少，但由于推出了升级版产品，升级版相较基础版的保费提高150元/人（年），达到300元/人（年）。经过这几年的运营，选择升级版的参保人占比每年都在增长。因此，从整体保费规模来看，保费分层抵消了参保人数下降对惠民保运营的冲击。

"有趣的是，当地医保局原本担心推出升级版产品后，会不会主要吸引老年人、带病体投保，理论上他们有更大的保障需求。但实际情况是，更多年轻人选择了300元的版本。"王平洋认为，这一出乎意料的发现，意味着保费分层在一定程度上还能抑制惠民保的"死亡螺旋"。

"保费分层"的惠民保发展新趋势，部分源于监管要求。根据国家金融监管总局去年7月发布的《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，惠民保要坚守商业属性，规范精准定价，遵循风险对价原则，实现差异化定价。

一位商保专家分析认为，在目前近万亿规模的商业健康险中，约200亿是惠民保的"份额"。展望未来，惠民保将继续承载更多民生保障任务，以普惠为定位，同时也需继续承接支持商保创新药落地的保障责任。"因此，未来惠民保的保费规模预计会继续增大。从产品数量来看，惠民保将保持存量优化趋势，存续的惠民保产品将是商保创新药目录落地的关键载体。"

承接商保目录仍存"不适"

随着今年商保目录的落地，惠民保还被寄予承接该目录、增加创新药支付的厚望。但要回应这份期待，还需多方磨合。

"我们的新药进入商保目录后，最初找到的切入点就是全国200多个惠民保产品，当时将这些产品的（特药）目录都梳理了一遍。但随后这几个月，我们遇到了一些挫折。"一位跨国药企人士表示。

他所提及的挫折有二：一是200多个（特药）目录续约期集中在7月，但从1月1日商保目录落地，纳入窗口期仅有半年；二是至今没有一例（赔付）兑现了与医保局谈下的折扣方案。

这里的"折扣"，本质上是药企与保司的一种风险共担形式。在"国谈"背景下，药企通过参与"国谈"价格协商，承诺给予保司一定的支付折扣，用来弥补保司的理赔支出。

对于这两处挫折，一位参与南方某地惠民保运营的保司人士认为，解决的关键在于让药企和医院等相关方参与惠民保产品责任设计，平衡多方利益。

他提到了当地的一种"试水"方案：由当地医院、保司、监管部门等有关方共同参与设计一个特定疾病的医疗服务包，包含保司和药企协商好的特药，通过商保的身份准入医院。一方面，医保不参与支付，所以无论是患者进入特需、国际还是普通部就诊，医院和医生均可以不再因医保控费而束手束脚；另一方面，如果保司有某种费用结余，未来可以返还给医院（需有相关部门参与监管）。这在给予医院方引入商保创新药的合规激励的同时，也解决了折扣返还问题。

但前述跨国药企人士同时看到，新药"进院"的路径畅通很多，医院层面给予了积极的响应。"三除外"（不占药占比、不受零加成影响、不纳入医保总控考核）政策，切实转化为医院准入的利好和销售收益。

惠民保作为商保创新药品的首要落点，在院内依托"三除外"政策落地，在院外依托特定高额药品目录实现衔接。

也就是说，商保创新药如果得以"进院"，并且临床用药发生在患者住院期间，就可纳入"住院责任"的赔付范畴；如果没能"进院"，患者能否报销则取决于该药是否进入了惠民保特药目录。

不过，前述跨国药企人士的感受，也并非商保目录落地的全部故事，甚至不同的商保创新药经营主体，可能在"进院"和"纳保"两个环节，产生截然相反的感受。

对于"进院"，今年1月，国家医保局先后两次披露商保创新药的全国销售数据，两款治疗阿尔茨海默症的新药销售在19种商保创新药中占比近八成。

而对于"纳保"，在"进院"环节备受青睐的阿尔茨海默症用药，保司方仍顾虑重重。这背后有一个重要原因：不承诺续保的短期医疗险占据较大市场，短期险难以锁定患者未来的赔付风险。惠民保也属于一年期的短期险，带病体可以连续投保，但对于运营方而言却意味着更大的精算风险。

此外，既往症与非既往症群体报销比例之间的差距，也在一定程度上削弱了惠民保对慢病创新药的保障水平。比如一些地区对既往症赔付30%，健康体赔付70%。

相比之下，CAR-T类产品等尽管存在"进院"困难，却可能被更多地区惠民保产品纳入特药目录或其他特殊保障的药品清单之中。

第一财经获悉的一份学者调研显示，在对全国超过160种基础版传统惠民保产品梳理后发现，首版商保药目录内的19种药品中，有16款药品在各地市惠民保产品中有所覆盖，但各地区、各产品覆盖差距大，仍有三款药品未被覆盖。其中，成人晚期肝细胞癌一线用药伊匹木单抗注射液和治疗儿童罕见恶性肿瘤神经母细胞瘤的那西妥单抗注射液，已在二十余省惠民保产品中落地，系覆盖最广的药品。此外，CAR-T治疗药品的惠民保纳入也位居前列。

下半年"国谈"双目录谈判/协商启动在即，今年将首次引入"预申报"机制，同时强化商保创新药目录与医保目录之间的联动机制。

部分商保业内人士呼吁，商保创新药目录谈判需要将更多目光放在药品"适保性"上。去年在"国谈"中，对商保目录纳入的评价依据与基本医保目录类似，均主要基于药物经济学，重点考虑创新药的创新性、经济性以及对社会公平的影响，但"这些都不是保险方的首要考量"，继而导致商保目录落地中遇到一些"水土不服"的问题。

王平洋建议，惠民保作为基本医保与商保协同的最佳实践载体，已在浙江等地展现出差异化定价、参保结构优化等积极成效。除了前述《通知》之外，已有1.7亿人参保的惠民保依然缺少顶层设计。建议加快出台惠民保顶层设计文件，推动商业健康保险真正成为与基本医疗保险协同发展的重要力量，而非简单补充。