医保局通报四起医院违规典型案例
国家医疗保障局公开披露了四起定点医疗机构违背医保协议的典型案件，涵盖接送病患、减免费用，以及医护人员篡改病历、操作失范、降低入院门槛等侵蚀医保基金的行为。此举不仅导致医保资金流失，更损及定点机构公信力，引发负面社会反响。各定点医疗机构务必严守《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医保服务协议，夯实内部管理根基，优化岗位职能、风险预警与追责机制，毅然根除各类违法违规违约行径，全力捍卫百姓的“看病钱”与“救命钱”。一、陕西省西安市周至丰融医院违背医保协议
创新药产业崛起背后：支付难题如何破解？
21世纪经济报道记者季媛媛 2025年，中国创新药产业交出了一份足以让全球瞩目的成绩单。国家药监局最新数据显示，2025年全年批准上市1类创新药76个品种，大幅超过2024年全年的48个，创历史新高。 此外，2025年我国创新药对外授权交易总金额超过1300亿美元，授权交易数量超过150笔，同样创历史新高。我国在研新药管线约占全球30%，位列全球第二。 然而，在"创新井喷"的背后，一场关于"谁来买单"的困局正悄然发酵。 在近日举行的医药健康产业与保险融合发展论坛上，一个直抵产业痛点的追问被关注：创新药的价
医疗 AI 智能体落地提速，北大医院携手东华医为树立新标杆
2026 年，医疗 AI 产业正迎来从“大模型”向“智能体”演进的关键转折。若将 2023 至 2025 年视为医疗大模型的“验证阶段”，那么 2026 年则标志着医疗智能体“落地元年”的真正开启。🔑 核心趋势研判依据技术成熟度曲线，医疗 AI 已越过“期望膨胀期”的泡沫，正在穿越“幻灭低谷”以探寻真实应用场景，即将步入“稳步上升的光明期”。北京大学第一医院成功引入并部署东华医为 AI 方案，正是这一转折点的标志性事件。作为国内顶尖的三甲医院，北京大学第一医院早在 2024 年便启动了智能化转型战略。历经
AI获得医保支付资格
美国最近发生了一件有趣的事。不是关于新手机发布，也不是马斯克又向太空发射了什么，而是美国联邦医保中心(CMS)推出了名为ACCESS的新支付模式。名字听起来很普通对吧？但听听它背后的含义：AI代理现在可以合法地从医保系统中获取报酬。是的，你没听错。那些通过手机提醒你吃药的AI、协助医生远程监控心率的AI、安排你出院后康复计划的AI——这些工作，美国政府现在开始正式付费。我初次看到这则新闻时，脑海中浮现的第一个词是：“终于。”首先需要明确一点：在ACCESS模式出现之前，AI在医疗系统中的地位如何？说好听点
创新药支付新趋势：商业保险成关键支撑
原标题：一针抗癌药上百万元，半数受益患者靠保险托底！国内首款CAR-T产品落地五年背后，创新药械商保支付规模已攀升至152亿元 每经记者|涂颖浩每经编辑|廖丹 2021年6月，国内首款CAR-T（嵌合抗原受体 T 细胞）细胞治疗产品奕凯达获批上市，开启了中国CAR-T商业化元年。五年后的今天，这款价格在百万元级别的抗癌药交出了一份特殊的“成绩单”。 近日发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称白皮书）显示，截至2025年第三季度，奕凯达累计惠及患者已突破1000位，其中通过保险赔付覆盖的
医保准入新风向：真正有临床价值的创新才能获益
今年的"开门会"传递出十分明确的信号：并非所有新产品都能自动进入医保报销范围。 2026年国家医保目录调整工作方案（征求意见稿）已结束意见征集。国家医保局将在5月底正式公布工作方案，随即启动企业申报程序。 年度"有进有出"的医保目录调整，既涉及广大患者的切身权益，也深刻影响着医药行业的健康发展。近年来，目录调整工作的一大亮点，是持续向更加公开透明的方向推进。 除了一直以来公布药品目录调整方案、企业申报指南、常见问题解答、目录公布后进行直播解读等措施外，近两年在申报开始之前，国家医保局都会专门组织解读活动，
礼来起诉主教与药商：涉度拉糖肽两亿返利骗局
核心摘要礼来制药股价动态：下挫 3.71 美元，跌幅 0.36%礼来制药揭露了一起重期药品返利欺诈案，涉案者利用其降糖药度拉糖肽骗取超 2 亿美元返利，并指控多名五旬节派教会主教卷入其中。本周二，礼来向美国迈阿密联邦法院提交了一份长达 66 页的民事起诉状。欺诈运作机制佛罗里达州德普莱斯邮购药房多年从正规渠道大量购入度拉糖肽，谎称药物均分发给教会病患。然而礼来指出，该药房一面提交虚假材料向礼来索取高额返利，一面将大量药物转售至二级市场牟取暴利。起诉书显示，德普莱斯药房与隶属于基督神召会的社区健康促进会狼狈
AI医保审核的难题与突破方向
AI医保智能审核并非单一技术的简单应用，而是医疗领域的综合性技术体系。其核心围绕医保基金风险控制的"事前-事中-事后"全流程环节，旨在解决非结构化数据处理、医疗逻辑推理、跨区域数据协同、政策规则适配、人工审核效率低下等五大行业难题。底层技术架构遵循"数据采集与标准化→知识构建与规则引擎→智能推理与审核→流程自动化与反馈优化"的完整闭环，所有技术均需满足医疗行业的专业性、合规性、隐私性要求。以下从技术底层架构、核心技术深度解析、技术落地关键难点、技术演进趋势、商业化落地核心价值五个维度展开深入研究，同时结合
医保个人账户划定支付红线，米面油化妆品被禁
IT 之家 5 月 19 日讯，国家医保局联合财政部于今日（5 月 19 日）印发《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》。该通知旨在确立定点零售药店个人账户支付的“白名单”机制，厘清支付政策界限，既保障群众合理的医疗需求，又坚决遏制个人账户被用于支付不符合基本医保“保基本”定位的产品。 《通知》指出，职工基本医疗保险基金由统筹基金与个人账户组成，个人账户是其中关键一环。各省级医保部门须在 2026 年 9 月底前，制定全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。凡列
医保局约谈连锁药房，违规套保恐重创盈利
投资股市参考专业研报，助您把握权威及时的投资良机！来源：市值风云首季回升趋势或面临转折。作者 | 螳螂虾编辑 | 小白日前，国家医保局发布公告，针对湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲及河南郑州等多地定点药店，就将其化妆品等商品串换为药品或诊疗项目以违规使用医保基金的行为，展开专项飞行检查。同时，约谈了老百姓（603883.SH）、益丰药房（603939.SH）、养天及河南张仲景等连锁药企负责人。约谈强调，在各级医保部门深化基金整治、连续两年高压打击违规行为的背景下，尤其在相关实施细则正式施行、同类问题屡查屡曝且经
新华锐评丨职工医保个账划清界限，米面油禁入白名单
作为医保资金的关键构成，职工医保个人账户的使用范围及禁忌，长期以来是公众关注的焦点。 国家医保局联合财政部于5月19日印发《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》，正式确立定点零售药店个人账户支付的白名单机制。凡列入白名单的项目，个人账户可在定点药店结算；未列入的则不予支付，从而进一步明晰个人账户的使用界限。 “开正门”，政策文件鼓励各地将更多符合要求的产品纳入白名单，旨在切实满足民众合理的医疗健康需求。 依据文件规定，纳入白名单的产品，须经药监部门正式批准注册或备案，允许
我国规范医保个人账户管理建立白名单机制
新华社北京讯 为进一步加强医疗保险个人账户资金管理，我国相关部门近日建立了白名单制度，旨在规范医保个人账户的合规使用。据悉，该制度的实施将有助于防范医保基金滥用风险，确保医保资金真正用于参保人员的医疗保障需求。通过建立白名单机制，相关部门将对医保个人账户的使用进行更加精准的监管。这项新举措标志着我国医保管理制度的进一步完善，为保障参保人员合法权益提供了制度支撑。
医保个人账户使用新规
国家医保局办公室、财政部办公厅5月19日发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》，明确建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度，白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。 通知明确，列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。对于保健品、日常生活用品等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜以及生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白
医保商保"双目录"迎来年度更新 坚持"保基本"等核心原则
5月17日从国家医保局获悉，近期将启动新一轮《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》及《商业健康保险创新药品目录》（以下简称"双目录"）调整工作。据悉，"双目录"实行一年一次调整机制。本次调整将坚持"保基本""支持真创新产品""推动多层次医疗保障体系的建设""加强医疗、医保、医药协同发展和治理"等核心原则。 《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》是医保基金支付的药品清单。《商业健康保险创新药品目录》主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著且适保
2026年医疗保障目录调整新规解析
新华社北京5月17日电 题：2026年医疗保障目录调整新规解析 医保药品目录的修订直接关系到参保人员的用药权益，同时对医药行业的创新发展具有重要影响，因此受到广泛重视。 哪些药物能够进入目录？哪些药物将被剔除？5月17日，国家医保局对2026年基本医保药品目录及商业保险创新药目录的调整方案作出详细说明。 “整体而言，2026年的目录调整继续秉持‘基本医保保基本’的原则。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，本次调整强调临床意义和患者受益，并建立了商保创新药目录与医保目录之间的联动机制，助力多层次医疗保